Диагностика и лечение патологий ВНЧС: гнатологические аспекты
Автор статьи: Carlo Di Paoloª, Piero Casconeº
ª Университет «Ла Сапиенца» (Рим), факультет челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедра клинической гнатологии
º Университет «Ла Сапиенца» (Рим), факультет челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедра челюстно-лицевой хирургии
Перевод: врач стоматолог Людмила Шебзухова (Москва).
Краткое содержание:
Комплекс расстройств ВНЧС - это одно целое, состоящее из дисфункциональных и патологических процессов, происходящих в двух органах- мишенях: ВНЧС и жевательных мышцах. При этом часто в процесс вовлечены другие структуры: как близлежащие, так расположенные на расстоянии, но выполняющие вместе общие функции. Возникающие патологии требуют мультидисциплинарного подхода, в частности, необходимо тесное сотрудничество врача - гнатолога и челюстно-лицевого хирурга с первых этапов обследования пациента.

Цель данной работы - анализ эпидемиологических, диагностических и терапевтических аспектов расстройств ВНЧС с гнатологической точки зрения.
Материалы и методы:
По данным многочисленных научных исследований, как международных, так и нашей Школы, проведенных на различных группах пациентов, в последнее десятилетие очевиден постоянный рост расстройств ВНЧС , особенно у взрослых. Данные, проанализированные в этой статье, были собраны у пациентов, обратившихся спонтанно в Отделение Клинической Гнатологии Поликлиники Умберто I Университета «Ла Сапиенца» г. Рим, и касаются как эпидемиологического анализа, так и оценки в периоде наблюдения после гнатологического лечения. Все данные были оценены посредством статистического, описательного и корреляционного анализа.
Обсуждение и выводы:
В свете актуальных рекомендаций и большого опыта, накопленного в течении тридцати лет клинической практики ,авторы описывают диагностические этапы наиболее часто встречающихся патологий ВНЧС с целью направить стоматолога к осознанному выбору наиболее подходящего метода лечения.
1. Предисловие
Гнатология - это стоматологическая дисциплина, изучающая функциональные, парафункциональные, дисфункциональные и патологические взаимосвязи между окклюзией, ВНЧС и связанными с ними нейромышечными и скелетными структурами.

Некоторые из проблематик, рассматриваемых в гнатологии, имеют единый патогенетический механизм с патологиями в других органах, не всегда касающихся обычной практики стоматолога. В таких случаях, стоматолог оказывается в центре сложных процессов диагностики и лечения.

Наиболее часто встречающиеся проблематики в гнатологии: расстройства ВНЧС, парафункции, бруксизм, лицевые боли неодотогенного происхождения и проблемы окклюзии, связанные с нарушениями дыхания и сна.

В этой работе будут проанализированы расстройства ВНЧС с точки зрения эпидемиологии, диагностики и лечения. Для полного изучения всех патологий мы разделили эту работу на две части - в первой части (1 модуль II курс FAD, дистанционное обучение в Италии) рассматриваются гнатологические проблематики; во второй части, которая будет опубликована в следующем номере журнала (II модуль, II курс FAD), будут представлены проблематики, требующие хирургического вмешательства.

2. Введение
Расстройства ВНЧС включают в себя серию болезненных и/или дисфункциональных состояний, при которых органами-мишенями являются жевательная мускулатура и ВНЧС, с частым вовлечением также других органов, как близлежащих, так и на расстоянии, и выполняющих общие функции. Расстройства ВНЧС являются сегодня самой частой причиной лицевых болей неодонтогенного происхождения и вторым из наиболее часто встречающихся болезненных и ограничивающих возможности мышечно-скелетных состояний после хронических болей в пояснично-крестцовой области.

Имеющиеся на данный момент знания о расстройствах ВНЧС не позволяют установить их точную этиологию. Она определяется взаимодействием многих факторов: структурных, психологических, социальных и генетических. В связи с недостаточными знаниями в этой области не получили распространения систематические протоколы скрининга, и также это препятствует созданию специфических планов профилактики и лечения.

Симптоматика представлена в основном мышечными и/или суставными болями, изменением или ограничением движений нижней челюсти, щелчками или хрустом в суставе. Клинические проявления: локализованная или диффузная миалгия, вправляемое смещение диска, невправляемое смещение диска, артрозная дегенерация. Все эти состояния часто сопровождаются головными болями и болями в шейной области.

В этой работе приводятся основные этапы диагностики и лечения, а также представлены результаты применения протоколов гнатологического лечения со статистическими оценками в краткосрочном и среднесрочном периоде наблюдения.

3. Эпидемиология
В последние годы в международной литературе отмечается всё больший интерес к исследованию эпидемиологических аспектов расстройств ВНЧС, которые являются патологией, широко распространенной во всём мире и поражают 5-12 процентов взрослого населения. Если применить эти показатели к населению Италии, получится, что более 5 миллионов человек могут быть поражены данной патологией.

Этот интерес также определяется неопределенностью этиопатогенеза расстройств ВНЧС. На сегодняшний день, на самом деле, это является темой многочисленных споров. Особенно обсуждается роль, которую могут играть биомеханические компоненты (окклюзионные, суставные, скелетные, постуральные) в определении патологической картины.

Тем не менее, известно, что происхождение расстройств ВНЧС имеет множественные причины как из- за частого вовлечения других процессов, так и из-за неспособности на сегодняшний день определить специфические факторы. В этой работе продемонстрированы особенности и общие характеристики посредством эпидемиологического анализа, что приобретает большое значение для введения специфических протоколов скрининга, диагностики и лечения.

Распространение расстройств ВНЧС среди детей и подростков по данным литературы варьируется от 12 до 64,5 процентов[10-12].Такая большая разница может зависеть от разных факторов, среди которых: сложности сбора симптомов у большей части обследованных пациентов и наличие особенностей у детей более младшего возраста; отсутствие протоколов обследования для таких пациентов.[13].

Проведение эпидемиологических исследований позволяет установить факторы или события, считающиеся основой возникновения данной патологии и соответствующих ей симптомов, а также определить, какие условия среды, поведенческие и психосоциальные аспекты могут иметь пациенты с дисфункцией ВНЧС. В результате проведения многочисленных исследований в области патогенетики дисфункции ВНЧС с целью определения возможных связей с разными окклюзионными факторами и специфическими скелетными аномалиями, было установлено полное отсутствие как научных, так и статистических подтверждений наличию данных связей[15].

В последние годы большое внимание уделяют влиянию, которое могут оказывать на расстройства ВНЧС стресс, тревожные состояния, социальные и психические проблемы и наличие сопутствующих болезненных состояний, таких как головные и шейные боли [16-18]. Michalak и соавт.[19] исследовали парафункции на группе из 1100 пациентов и утверждают, что такие состояния имеют большое значение в патогенезе как расстройств ВНЧС, так и других проблематик, таких как стираемость зубов, расстройства сна и миалгии в области шеи, лопаток, спины и поясницы.

Работа, опубликованная нашей исследовательской группой в 2013 г., подтверждает эти данные и демонстрирует другие интересные аспекты. Например, статистические данные, продемонстрировали пропорциональность интенсивности суставных и мышечных болей с блокированием и эмоциональным напряжением, а также очевидную связь между суставными шумами, отсутствием зубов в жевательных отделах и крутым резцовым путем.

Наша группа развернула исследование, в котором были сопоставлены эпидемилогические и симптоматические данные трёх подобных групп пациентов, принадлежащих к трём разным десятилетиям(1990, 2000 и 2010),с целью оценить, претерпели ли изменения характеристики пациентов с расстройствами ВНЧС с течением времени.

Помимо того, что полученные результаты подтвердили некоторые из ранее упомянутых данных, были также выявлены интересные различия. Например, значительное увеличение некоторых клинических состояний, таких, как чёткое превосходство блокирования среди парафункций, увеличение хронических и болезненных форм дисфункций, частое сопровождение головными и шейными болями. Параллельно заметен рост обращений населения за помощью; и действительно, по сравнению с 1990-1993 гг. число обращений за помощью выросло на 810,85% в периоде 2000-2003 гг. и на 910,31% в периоде 2010-2013 гг. Особенный интерес представляет также появление нового пика хронической проблематики у пациентов в возрастном периоде 50-60 лет, в противоречие данным из других исследований.

Анализируя наиболее часто встречающиеся симптомы, которые считаются индикаторами расстройств ВНЧС (такие как суставные и/или мышечные боли, хруст или щёлканье в суставе[21]), выяснилось, что боли в ВНЧС остались примерно в тех же значениях:74,42% в периоде 1990-1993 гг.,79,07% в 2000-2003 гг. и 69,67% в периоде 2010-2013 гг. Суставные шумы (хруст, щелчки и др.) продемонстрировали противоположную тенденцию, изменившись от 72,44% наличия в периоде 1990-1993 гг. до 58,16% в периоде 2000-203 гг., и до 44,99% в периоде 2010-2013 гг.; параллельно увеличились на 22,5% и на 27,2% соответственно хронические формы невправляемого смещения суставного диска.

Парафункции, как было сказано выше, продемонстрировали значительный рост во всех исследованных группах. И действительно, наличие блокирования было отмечено у 17,05% (22 пациента) в периоде 1990-1993 гг., 30,23%(39 пациентов) в периоде 2000-2003 гг. и 62,8% (81 пациент) в периоде 2010-2013 гг.

Знание эпидемиологических данных даёт важную информацию по характеристикам, имеющимся у пациентов с дисфункциями, и которые должны насторожить стоматолога, особенно перед ортодонтическим и/или ортопедическим лечением. Среди пациентов с дисфункциями превалирует количество женщин [5-7]. Первые проявления отмечаются в возрастном периоде 20-40 лет и сочетаются с парафункциями , в первую очередь с блокированием сустава[7-9,22].

Другие характеристики, проявившиеся в недавних исследованиях:

тенденция появления этих расстройств также в среднем и средне-пожилом возрастном периоде [5,7]; нечастое сочетание с классическими окклюзионными факторами, такими как дизокклюзия (в то время, как наиболее рискованными являются окклюзионные состояния, которые потенциально способны обеспечить нестабильность позиции нижней челюсти, в первую очередь, ретрузивные и латеротрузивные скольжения);почти постоянное сопровождение головными болями;

частое сочетание с другими болезненными состояниями мускульно-скелетного типа, такими, как боли в шее;

связи с психоэмоциональной и поведенческой нестабильностью и некоторые состояния постурального дисбаланса [14].

Эти знания должны всегда учитываться для более профессионального и деонтологичного применения протоколов диагностики и лечения.
3.1 Классификация
Неопределенность этиопатогенеза отражается также на сложности достижения единой классификации таких разнообразных клинических картин, как при расстройствах ВНЧС. В настоящее время одним из наиболее аккредитованных и полных схем является классификация, предложенная Peck и соавт [23](табл.1)
4. Диагностика
В этой работе становится очевидным, что диагностика является наиважнейшим пунктом в подходе к пациенту с дисфункциями. Этот ответственный этап находится в специфической компетенции стоматолога, единственного медицинского работника, который, вместе с челюстно-лицевым хирургом, имеет возможности и права поставить диагноз расстройств ВНЧС.

Принимая во внимание вариабельность этих патологий, внимательное изучение в целом симптомов и данных клинического и инструментального осмотра требует руководства, которое было бы клинически и научно обоснованным и отражало бы наиболее распространенные мнения международных экспертов. Сегодня таким руководством является Классификация основных заболеваний ВНЧС «Диагностические критерии для заболеваний ВНЧС» (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD),опубликованная в последней версии в 2014г. [24] (табл.II)

Диагностический перечень должен состоять из последовательных этапов. Для того, чтобы отрегулировать последовательность действий при постановке диагноза, клиницисту полезно иметь гнатологическую карточку, которая включает в себя все аспекты - данные, анамнез, симптоматику, клинический и инструментальный осмотр, психоповеденческие аспекты. Эти данные, как было уже отмечено, имеют важную ценность в определении патогенеза и прогноза лечения. В таблице III собраны в последовательности основные этапы, ведущие стоматолога к двум важнейшим моментам в постановке диагноза: основному диагнозу и рабочему диагнозу.

Под понятием «основной диагноз» имеется ввиду определение состояния пациента и его внесение в контрольную диаграмму. Этот этап может быть осуществлён также стоматологом широкого профиля посредством сбора и оценки данных анамнеза и опросного листа, анализа болевой и дисфункциональной симптоматики, объективного клинического осмотра и пальпации суставных и мышечных структур. Также необходима ортопантомограмма для дифференциальной диагностики с наиболее часто встречающимися патологиями зубов, пародонта и кости.

С помощью этой информации клиницист должен сформулировать предварительный диагноз и проинформировать пациента о его состоянии и возможном прогнозе. Однако клинических и инструментальных данных может быть недостаточно для того, чтобы назначить адекватный план лечения, что является целью второго диагностического этапа. Он включает в себя назначение соответствующего индивидуального плана лечения согласно имеющейся патологии и определение прогноза лечения. При постановке «рабочего» диагноза необходимо следовать последним трём пунктам, обозначенным в таблице III.

В некоторых случаях может потребоваться более глубокое исследование твёрдых и мягких тканей ВНЧС. Для исследования твёрдых тканей применяются компьютерная томография (КТ) и/или конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), т.к. другие простые техники визуализации ВНЧС считаются устаревшими; сцинтиграфия костей и/или ОФЭКТ-Однофотонная Эмиссионная Компьютерная Томография (англ. SPECT-Single Photon Emission Computed Tomography), которые используются при аномалиях роста или развития. Для исследования мягких тканей применяется Магнитно-Резонансная Томография (МРТ), которая является золотым стандартом для визуализации позиции и морфологии суставного диска ,наличия внутрисуставной жидкости, васкуляризации мыщелка (при медуллярном отёке), жевательных мышц(височной, жевательной, крыловидных).

Гнатолог может запросить любое углублённое диагностическое исследование, и оно должно быть эффективным, то есть влиять позитивно как на диагностический процесс, так и на планирование лечения [5].

Литература и клиническая практика предлагают различные дополнительные диагностические инструменты, как например электромиография, гнатография, аксиография, бароподометрия и др. Необходимо понимать, что в настоящий момент, к сожалению, не существует ни одного инструмента, который удовлетворял бы критериям специфичности и чувствительности, поэтому их использование ,исследуя различные аспекты заболеваний ВНЧС, имеет смысл только в случаях, когда они действительно могут повлиять позитивно на диагностический и лечебный протокол.

Клиницист, прежде чем сформулировать диагноз и подобрать адекватный план лечения, должен пересмотреть все клинические и инструментальные данные, сделать фото и видеозаписи, оценить дееспособность, определить мотивации и потребности пациента. В завершении этого этапа, в специальной графе в карточке, клиницист должен записать диагноз и, в соответствии с ним, составить план лечения.

Таким образом, этап постановки рабочего диагноза тесно связан с программированием лечения, которое должно учитывать также все риски и сложности терапевтических пособий для разрешения данной проблематики. Пациент должен быть осведомлён о настоящей проблематике, о методиках их разрешения и длительности лечения, об ожидаемых результатах и реальном прогнозе лечения. Этот этап очень важен как для получения информированного согласия пациента, так и для мотивации пациента для достижения успеха лечения.

5. Лечение
Прежде чем перейти к описанию протоколов лечения, хотелось бы сделать акцент на некоторых общих соображениях, которые могут повлиять на стоматолога / гнатолога при выборе и проведении лечения.

Первая информация касается «Клинических рекомендаций в стоматологии», опубликованных в марте 2014г. Министерством Здравоохранения Италии и в данный момент находящихся на пересмотрении. В документе, в согласии с текущей литературой, утверждается, что: «Большая часть расстройств ВНЧС может быть пролечена консервативными, обратимыми, неинвазивными и нехирургическими методами лечения: рекомендации, контроль парафункций, физиотерапия, медикаментозная терапия (НПВС, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты- на короткий период) и внутриротовые приспособления». Эта рекомендация должна быть учтена клиницистом не только потому, что это соответствует клинической действительности, что будет продемонстрировано в статье, но также по медико-легальным соображениям.

Другая важная информация касается естественной эволюции заболеваний ВНЧС, которая, хотя и имеет широкое распространение среди населения, демонстрирует тенденцию к хронизации процесса. Тем не менее, необходимо стараться избегать такого развития событий, так как хронизация процесса может привести к недееспособности (физической, психологической и социально-поведенческой). Как было продемонстрировано в параграфе 3, посвященном эпидемиологии, процент переходов в хронические формы постоянно увеличивается, и приводит к частому развитию или ухудшению других негативных состояний (как, например, головные и шейные боли), ограничению жевательной функции, и, что немаловажно, создаёт ещё большие трудности при лечении наиболее сложных и болезненных форм.

В свете всего вышесказанного, необходимо, чтобы в стоматологии регулярно проводились протоколы скрининга пациентов, как взрослых, так и в периоде роста .Это важно для проверки наличия симптомов, нуждающихся в более глубокой диагностике, и для уменьшения возможных рисков развития дисфункций. Обычно скрининг заключается в раздаче анкет, таких как «Тест оценки качества жизни, связанной со здоровьем полости рта» [26]. Анкета существует также в сокращенном варианте ,состоящем из пяти вопросов (Oral Health Impact Profile,OHIP-5) ,или также из четырех вопросов, рекомендованных European Academy of Craniomandibular Disorders (EACD), которая в 2008 г. опубликовала клинические рекомендации для стоматологов общей практики (табл. IV) [27].

Стоматолог должен понимать, что только одного положительного ответа достаточно для необходимости более глубокого специализированного обследования.
Другими аспектами, которые необходимо учитывать, являются множество факторов, вовлеченных в проявление таких форм патологий, как неполная ясность специфических патогенетических механизмов.
Таким образом, клиницист должен соблюдать определённую осторожность в применении протоколов лечения, которые могли бы привести к необратимым модификациям окклюзионных и/или скелетных компонентов. В то же время, эта осторожность не должна приводить к сложностям в управлении или, что ещё хуже, в отказе от лечения. Целью лечения должно быть не только временное облегчение симптоматики в краткосрочном периоде, но и стабильное восстановление биомеханических и нейромышечных функций и хорошее самочувствие всех компонентов, причастных к данной патологии. Чем раньше и полнее будет проведено терапевтическое вмешательство, тем больше будет возможностей достигнуть таких результатов.

Литература нам показывает, что монолечение всегда менее эффективно, чем мультилечение, или комплексное лечение. В большинстве случаев, эти расстройства могут быть пролечены посредством консервативного лечения, индивидуализированного под каждую отдельную патологию и под каждого пациента. Всё это обусловливает междисциплинарный, а часто, мультидисциплинарный подход. Таким образом, стоматолог, или гнатолог , должен быть подготовлен для того, чтобы работать в команде и вести её, комбинируя соответствующие методики индивидуальным способом и в индивидуальные сроки.

В качестве последнего замечания, необходимо подчеркнуть, что в большом количестве научных работ, опубликованных по заболеваниям ВНЧС, те из них, которые посвящены лечению - в явном меньшинстве, и, среди немногих из них, выбор протокола лечения был сделан авторами в соответствии с предписаниями полученных знаний и связан непосредственно со специфичностью пациента и диагностированной патологической картины. В научной литературе недостаточно таких аспектов, особенно одного, признанного всеми основополагающим - связи между рабочим диагнозом и планом лечения. И стоит отметить, что немногие исследователи, вплоть до сегодняшнего дня, предложили метод для выбора средств, направленных на консервативное лечение и наиболее часто использующихся стоматологами во всём мире, то есть окклюзионных гнатологических аппаратов, так называемых «bite» [28-32]. Недостаток этого факта часто отличает научные статьи, в которых предлагаются методы лечения и приспособления, недостаточно связанные с диагностированной патологической картиной.

В свете таких наблюдений, становится очевидным, что необходима разработка специфических протоколов, основанных на актуальных знаниях и на критической оценке клинических результатов в краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном периоде наблюдения консервативных протоколов. Возможность предоставить критерии, направленные на выбор и управление лечением может помочь специалисту проводить с большей ясностью и предсказуемостью лечение пациентов с дисфункциями , как взрослых, так и в периоде роста.

В этой работе авторы представляют собственные методы лечения, применяемые клинически в течении многих лет на тысячах пациентов (10 647 пациентов с 1991г.;2 121 гнатологических аппаратов, применяемых в течении последних 6 лет), и клинические результаты в краткосрочном и среднесрочном периоде наблюдения консервативной терапии с использованием окклюзионных сплинтов.

В течение многих лет окклюзионные сплинты вызывают всё больший интерес со стороны клиницистов, приводя к проектированию и появлению всё новых типов аппаратов с различным дизайном конструкции; и несмотря на это, ни один из них не продемонстрировал себя лучше других. Это может объясняться фактом, что многие гнатологические аппараты, даже разной конструкции, имеют одинаковые механизмы действия, как, например, перераспределение зон суставной нагрузки, перевоспитание движений нижней челюсти, уменьшение мышечной усталости.

Несмотря на то, что это утверждение соответствует данным литературы, авторы, в свете более чем тридцатилетнего клинического опыта убеждены, что не все окклюзионные аппараты имеют одинаковые возможности для приведения пациента к стабильному статусу выздоровления, а также для того, чтобы гарантировать максимальную эффективность лечения, каждый сплинт должен подбираться индивидуальным способом для решения определённых задач. И, как было уже сказано, ожидаемые результаты лечения должны иметь целью стабильное и полное выздоровление, а не только временное улучшение и облегчение болевой симптоматики. Под стабильным и полным выздоровлением имеется ввиду: отсутствие болей, как суставных, так и мышечных; восстановление всех стоматогнатических функций, в том числе хорошего функционального взаимодействия мыщелка с диском; улучшение состояния со стороны сопутствующих симптомов; восстановление психофизической дееспособности.
В большинстве случаев такого результата можно добиться в реальные сроки (8-15 мес.) и поддерживать в средние сроки в 5-10 лет. Для достижения этой цели авторы разработали методику, основанную на четырех последовательных и специфических критериях, которая позволяет подобрать гнатологический аппарат простым и эффективным способом, соответствующим настоящей патологии и состоянию пациента (табл.V).
Кроме этого, авторы советуют: изготовление пластинки индивидуализированным лабораторным способом; снабжение пациента персонализированными инструкциями [33] ; поэтапное наблюдение в течение всего периода лечения.
За годы, основываясь на клинической очевидности, на исследованиях физиологии и патфизиологии суставных и окклюзионных биомеханических ограничений и на анализе национальных и интернацинальных исследований, было проведено усовершенствование методик выбора и управления окклюзионными сплинтами. Понимание этапов применения и управления различными видами сплинтов и сочетания с другими видами консервативного лечения требует специфического протокола, лёгкого в восприятии и легко воспроизводимого в каждодневной клинической практике.

Необходимо, чтобы стоматолог осознавал, что консервативная терапия - это реальный и эффективный метод лечения дисфункций ВНЧС, дающий стабильные и окончательные результаты. Среди разных методик гнатологические аппараты могут считаться по своей эффективности основным способом физиотерапевтической реабилитации стоматогнатических функций. Лечебное действие этих аппаратов благоприятствует способности организма к восстановлению, блокированной из-за дисфункций, посредством стимуляции пародонтальных, оральных, артикулярных и нейромускулярных рецепторов. Гнатологические аппараты, вместе с другими консервативными методиками, представляют собой наиболее корректную систему для применения принципов реабилитационной терапии для профилактики, диагностики и лечения дисфункций ВНЧС. Проектирование, выбор и применение этих аппаратов находятся в специфической компетенции стоматологов, как с точки зрения проффессионализма, так и с точки зрения закона.

За годы работы Школа Гнатологии Университета «Ла Сапиенца»в Риме спроектировала, усовершенствовала и запатентовала разные типы гнатологических аппаратов для решения различных дисфункциональных проблем: есть примеры сплинтов для трёхмерного репозиционирования (рис.1), расширяющий сплинт (рис.2), сборный вариант мультидисциплинарного назначения(рис.3), и два вида иммедиат-сплинтов (рис.4 и 5) [34,35]. Для того, чтобы убедиться в эффективности предложенных протоколов лечения, были проведены и опубликованы различные научные исследования [36-39].

Исследование, которое оценивает последнюю модель лечения, представленную выше, было проведено на пациентах, прошедших лечение с января 2009 до января 2012 гг. Из 949 пациентов были отобраны
337 по специфическим критериям.
Все отобранные пациенты имели симптоматику Дисфункций ВНЧС в соответствии с Диагностическими Критериями (RDC/TMD -Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) и были пролечены с использованием следующих трёх типов гнатологических аппаратов , выбранными среди наиболее часто используемых: прямой сплинт трёхмерного репозиционирования (DITRA, Direct Tridimensional Repositioning Appliance)разобщающий сплинт типа RADICA (RAmpello,DI paolo,CAscone)разобщающая пластинка типа Michigan.

Данные, выбранные для оценки, следующие: пол, возраст, болевая симптоматика(суставные боли, мышечные боли, головные боли, боли в шее), функциональная симптоматика (наличие/отсутствие звуков в суставе, максимальное открывание рта, если брать за норму 40 мм),имеющиеся патологии, используемые сплинты, длительность терапии.

Все параметры были оценены в начале и в конце терапии. С целью оценить эффективность окклюзионной терапии с течением времени, образец из 77 пациентов был проанализирован в периоде 1-5 лет после завершения терапии. Количественные данные, касающиеся как завершения лечения(Т1), так и контроля в периоде наблюдения(Т2) для каждого отдельного пациента, были выражены как:

Здоров: отсутствие всех симптомов, представленных в диагнозе, и сохранение состояния без необходимости использования каких-либо терапевтических приспособлений;Здоров/Улучшение состояния: отсутствие болезненных симптомов дисфункции, представленных в диагнозе и/или непостоянное наличие звуков в суставе и/или непостоянное использование окклюзионной шины.Без изменений: никаких изменений ни в худшую, ни в лучшую сторонуУхудшение состояния: никаких улучшений и ухудшение как минимум одного симптома. Все параметры были оценены посредством описательного и корреляционного анализа, сравнивая данные, касающиеся симптоматики, типа сплинта и продолжительности лечения. Предварительные результаты - воодушевляющие для всех исследуемых симптомов (табл.VI)и позитивные в плане эффективности (96% Т1 и 87% Т2)(рис.6 и 7)

(VNS- Verbal Numeric Scale-шкала, которая оценивает боль в процентах: 0-отсутствие,0-20- беспокоит,30-50 -боль различной интенсивности,50-70- сильная боль,>70-серьёзная боль,100- максимальная боль)
В свете этих клинических результатов, можно утверждать, что консервативное лечение, а, в частности, адекватный выбор, применение и управление окклюзионными гнатологическими аппаратами при мультидисциплинарном подходе ( во многих случаях применялась физиотерапия) способно разрешить большую часть дисфункций ВНЧС, как суставных, так и мышечных. И хотелось бы, чтобы стоматолог разбирался в таких возможностях, для того, чтобы предложить пациенту с дисфункцией ВНЧС диагностические и лечебные протоколы, соответствующие его состоянию и современным знаниям в этой области.
Благодарности
Благодарим за сотрудничество докторов А.Д'Урсо (частная практика в Риме), Е.Серрителла (Ортодонтия, Университет «Ла Сапиенца» в Риме), Д.Толевски Мешкова (частная практика в Риме).
Финансирование исследований
Авторы заявляют, что не получали никакого финансирования за настоящую работу.
Библиография:
1. LutherF.TMDandocclusion.PartI.Damnedifwedo?Occlusion:the interface of dentistry and orthodontics. Br Dent J 2007;202(1):E2;dis- cussion 38-9.

2. Manfredini D (ed). Current Concepts on Temporomandibular Disor- ders. London: Quintessence, 2010.

3. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Facial Pain. www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindDataByTopic/F...

4. Matsuka Y, Yatani H, Kuboki T, Yamashita A. Temporomandibu-lar disorders in the adult population of Okayama City, Japan. Cranio 1996;14(2):158-62.

5. Gonçalves DA, Dal Fabbro AL, Campos JA, Bigal ME, Speciali JG. Symptoms of temporomandibular disorders in the population: an epi-demiological study. J Orofac Pain 2010;24(3):270-8. 6. Tervonen T, Knuuttila M. Prevalence of signs and symptoms of man-dibular dysfunction among adults aged 25, 35, 50 and 65 years in Os-trobothnia, Finland. J Oral Rehabil 1988;15(5):455-63.

7. Rutkiewicz T, Könönen M, Suominen-Taipale L, Nordblad A, Al- anen P. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006;20(3):208-17.

8. Gesch D, Bernhardt O, Alte D, Schwahn C, Kocher T, John U, et al. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in an urban and rural German population: results of a population-based Study of Health in Pomerania. Quintessence Int 2004;35(2):143-50.

9. Isong U, Gansky SA, Plesh O. Temporomandibular joint and muscle disorder-type pain in US adults: the National Health Interview Survey. J Orofac Pain 2008;22(4):317-22.

10. Egermark I, Carlsson GE, Magnusson T. A 20-year longitudinal study of subjective symptoms of temporomandibular disorders from child- hood to adulthood. Acta Odontol Scand 2001;59(1):40-8.

11. Alamoudi N, Farsi N, Salako NO, Feteih R. Temporomandibular disorders among school children. J Clin Pediatr Dent 1998;22(4):323-8. 12. Castelo PM, Gavião MB, Pereira LJ, Bonjardim LR. Relationship between oral parafunctional/nutritive sucking habits and temporo- mandibular joint dysfunction in primary dentition. Int J Paediatr Dent 2005;15(1):29-36.

13. Nowak AJ, Warren JJ. Infant oral health and oral habits. Pediatr Clin North Am 2000;47(5):1043-66.

14. Mingarelli A, Casagrande M, Di Pirchio R, Nizzi S, Parisi C, Loy BC, et al. Alexithymia partly predicts pain, poor health and social dif- ficulties in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2013;40(10):723-30.

15. Manfredini D. Ethical principles of temporomandibular disorders practice in the era of evidence-based medicine. Dental Cadmos 2013;81(2):94-101.

16. Sipilä K, Zitting P, Siira P, Laukkanen P, Järvelin MR, Oikarinen KS, et al. Temporomandibular disorders, occlusion, and neck pain in subjects with facial pain: a case-control study. Cranio 2002;20(3):158-64.

17. Olivo SA, Fuentes J, Major PW, Warren S, Thie NM, Magee DJ. The association between neck disability and jaw disability. J Oral Rehabil 2010;37(9):670-9.

18. Gonçalves DA, Bigal ME, Jales LC, Camparis CM, Speciali JG. Head- ache and symptoms of temporomandibular disorder: an epidemiologi- cal study. Headache 2010;50(2):231-41.

19. J, Michalak I, et al. Incidence of abnormalities in temporomandibular joints in a population of 1,100 urban and rural patients lacking teeth and other parafunctions in 2003-2008. An international problem. Ann Agric Environ Med 2013;20(1):86-90.

20. Di Paolo C, Costanzo GD, Panti F, Rampello A, Falisi G, Pilloni A, et al. Epidemiological analysis on 2375 patients with TMJ disorders: ba- sic statistical aspects. Ann Stomatol (Roma) 2013;4(1):161-9.

21.Köhler AA, Hugoson A, Magnusson T. Clinical signs indicative of temporomandibular disorders in adults: time trends and associated factors. Swed Dent J 2013;37(1):1-11.

22.Liu F, Steinkeler A. Epidemiology, diagnosis, and treatment of tem- poromandibular disorders. Dent Clin North Am 2013;57(3):465-79.

23.Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, An- derson GC, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;41(1):2-23.

24.Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al; International RDC/TMD Consortium Network, Interna- tional Association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the Interna- tional RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Inter- est Group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28(1):6-27.

25.Ministero della Salute. Raccomandazioni cliniche in odontostomato- logia. Gennaio 2014. www.salute.gov.it

26.Segù M, Lobbia S, Canale C, Collesano V. Quality of life in patients with temporomandibular disorders. Minerva Stomatol 2003;52(6):279-87.

27.De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH; Educational Wieckiewicz M, Boening K, Wiland P, Shiau YY, Paradowska-Sto- larz A. Reported concepts for the treatment modalities and pain man- agement of temporomandibular disorders. J Headache Pain 2015;16:106.

28.Aldrigue RH, Sánchez-Ayala A, Urban VM, Pavarina AC, Jorge JH, Campanha NH. A survey of the management of patients with tem- poromandibular disorders by general dental practitioners in Southern Brazil. J Prosthodont 2016;25(1):33-8.

29.Gnauck M, Helkimo M, Magnusson T. Routines for interocclusal ap- pliance therapy among general dental practitioners in a Swedish coun- ty. Swed Dent J 2012;36(3):125-32.

30. Ommerborn MA, Kollmann C, Handschel J, Depprich RA, Lang H, Raab WH. A survey on German dentists regarding the management of craniomandibular disorders. Clin Oral Investig 2010;14(2):137-44.

31. Katsoulis K, Bassetti R, Windecker-Gétaz I, Mericske-Stern R, Katsoulis J. Temporomandibular disorders/myoarthropathy of the masticatory system. Costs of dental treatment and reimbursement by Swiss federal insurance agencies according to the Health Care Benefits Ordinance (KLV). Schweiz Monatsschr Zahnmed 2012;122(6):510-26.

32. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH, Farella M. Evalu- ation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc 2012;143(1):47-53.

33. Rampello A, Saccucci M, Falisi G, Panti F, Polimeni A, Di Paolo C. A new aid in temporomandibular joint disorders' therapy: the univer- sal neuromuscular immediate relaxing appliance. J Biol Regul Homeost Agents 2013;27(4):1011-9.

34. Cascone P, Di Paolo C. Patologia dell'articolazione temporomandibo- lare. Dall'eziopatogenesi alla terapia. Torino: UTET, 2004; pp. 174-5.

35. Di Paolo C, Liberatore GM, Rampello A, Panti F. A longitudinal analysis of dysfunctional pathology of the TMJ: an assessment of a sample of patients not undergoing therapy. Minerva Stomatol 1994;43(12):565- Committee of the European Academy of Craniomandibular 75. Disorders. Recommendations by the EACD for examination, diagno- sis, and management of patients with temporomandibular disorders and orofacial pain by the general dental practitioner. J Orofac Pain 2008;22(3):268-78.

36. Di Paolo C, Liberatore GM, Rampello A, Panti F. A longitudinal analysis of dysfunctional TMJ pathology: an assessment of a sam- ple of patients undergoing nonsurgical therapy. Minerva Stomatol 1995;44(4):159-69.

37. Di Paolo C, Panti F, Rampello A. Retrospective study on the applica- tion of occlusal splints in 312 patients with temporomandibular disor- ders. Minerva Stomatol 1998;47(5):187-95.

39. Di Paolo C, Panti F, Crocitto P, De Luca M. Long term follow-up of patients affected by temporomandibular joint dysfunction treated with orthodontic and/or prosthetic occlusal therapy. Minerva Stomatol 2004;53(10):555-70.

40. Tolevski Meshkova D, Serritella E, D'Urso A, Panti F, Di Paolo C. Occlusal splint in patients with TMD. Long term follow up. Minerva Stomatol 2015;Suppl 1:2:56.

Made on
Tilda