ª Университет «Ла Сапиенца» (Рим), факультет челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедра клинической гнатологии
º Университет «Ла Сапиенца» (Рим), факультет челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедра челюстно-лицевой хирургии
Перевод: врач стоматолог Людмила Шебзухова (Москва).

Краткое содержание:

Цели: Работа представляет показания к хирургическому лечению и основные хирургические методики, которые применяются при различных патологиях ВНЧС: артроцентез, артроскопия, функциональная артропластика, тотальная артропластика с мыщелковыми протезами.
Материалы и методы: анализируются основные патологии, требующие хирургического лечения, диагностические процедуры,терапевтические показания и основные хирургические вмешательства.
Результаты и выводы: ВНЧС может быть вовлечён, также как и все другие суставы, в патологии, которые нарушают его анатомическую и функциональную целостность: это травмы, врождённые и приобретенные аномалии строения, системные патологии, неопластические и биомеханические патологии. Клиническая картина всегда комплексная и сочетается с типичными симптомами расстройств ВНЧС, часто осложняя дифференциальную диагностику. Таким образом, правильная диагностика является наиважнейшим условием для адекватного лечения. Основным моментом является понимание этиологии и патогенетического механизма. Подчёркивается в особенности важность индивидуализации этиопатогенеза и хирургического лечения, направленного на восстановление морфологии и функции.
Ключевые слова: Височнонижнечелюстной сустав(ВНЧС) / верхне-нижнечелюстные аномалии / дисфункции ВНЧС / хирургия ВНЧС / патология ВНЧС.

1.Введение:
Височно-нижнечелюстной сустав - это диартроз, т.е. подвижный сустав, имеющий синовиальную мембрану. Наличие суставного диска из волокнистохрящевой ткани между суставными поверхностями мыщелка нижней челюсти и гленоидной ямки височной кости обеспечивает ВНЧС широким диапазоном движений для осуществления функций стоматогнатического аппарата.
Патологии с вовлечением ВНЧС достаточно разнородные по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Как и любой другой сустав, ВНЧС может быть поражен патологиями, нарушающими его анатомическую и функциональную целостность: травмы,врожденные и приобретенные аномалии, системные патологии, неоплазии, биомеханические патологии (вывихи нижней челюсти, вправимые и невправимые смещения диска, локалаизованный остеоартроз). Клинические картины подобных патологий комплексные, часто накладывающиеся между собой и сочетанные с типичными симптомами расстройств ВНЧС, что часто усложняет дифференциальную диагностику.
Таким образом, диагностика имеет наиважнейшее значение. Она должна представлять собой чёткий протокол, который ведёт к формулированию корректного и полного этиологического диагноза и к пониманию патогенетического механизма. Только после этого можно составить наиболее подходящий план лечения.
В предыдущей работе (I Модуль II Курса FAD (Дистанционное Обучение в Италии), Dental Cadmos 6/2016), были рассмотрены гнатологические проблематики. В этой второй работе (II Модуль II Курса FAD) рассматриваются основные патологии ВНЧС, диагностические процедуры и показания к хирургическим техникам.

2.Травмы
Травмы ВНЧС классифицируются на:
-тупые травмы
-повреждения капсульно-связочного аппарата
-переломы мыщелкого отростка нижней челюсти.
Тупая травма ВНЧС может повлечь за собой поврежденя суставного диска, суставных хрящей и компонентов мышечно-связочного аппарата.
Диагноз может быть сформулирован, когда при отсутствии переломов отмечаются:
-боль в покое,усиливающаяся при движении;
-ограничение подвижности нижней челюсти;
-контрактура жевательных мышц.
В тех случаях,когда травма влечёт за собой повреждение компонентов капсульно-связочного или мышечного аппаратов, клиническая картина зависит от наличия или отсутствия внутрисуставного экссудата. При отсутствии жидкости в суставе отмечается ограничение подвижности нижней челюсти при максимально открытом рте и латеральное отклонение в сторону травмы.
Если же травма повлекла за собой скопление экссудата внутри сустава, отмечается открытый прикус и отклонение межрезцовой линии в противоположную от травмы сторону при закрытом рте.
Поражение диска проявляется неспецифическими симптомами: боль, ограничение подвижности сустава и симптоматика дисфункций сустава.
Диагностика завершается рентгенологическими исследованиями. В первую очередь это:
-Ортопантомограмма (ОПТГ)
-Электрогнатография
Может быть также полезным Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС в положениях открытого и закрытого рта,для определения возможного скопления жидкости в суставе или смещения диска.

Лечение:
При острых повреждениях компонентов капсуло-связочного аппарата ВНЧС отмечается отёк,гиперемия,контрактура жевательных мышц,ограничение подвижности нижней челюсти различной степени.
Необходимо в таких случаях назначить функциональный покой на 1-2 недели, рекомендуя покой сустава,но при этом функциональную активность и соблюдать жидкую или полужидкую диету.
В случае,если функция сустава за это время не восстанавливается,можно переходить к консервативной терапии с использованием ортодонтических аппаратов функционального типа и к физиотерапии.
В тех случаях,когда подтверждается заднедисковая перфорация,необходимо хирургическое вмешательство в виде функциональной артропластики.

3.Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти
Переломы мыщелкового отростка составляют 35-36% от всех переломов нижней челюсти. Переломы мыщелка могут классифицироваться по разным критериям в зависимости от:
- стороны: односторонние или двусторонние
- локализации: внутрикапсулярные, шейки или субкондилярные
- характера перелома: однофрагментный, многофрагментный, сочетанный, без вывиха, с вывихом мыщелка за пределы гленоидной ямки.
Диагноз должен быть поставлен быстро, с целью составить и осуществить адекватный план лечения.
При внешнем осмотре оценивается соразмерность лица: =
-при одностороннем переломе наблюдается асимметрия при виде спереди;
-при двустороннем переломе - асимметрия при виде сбоку из-за ретрузии нижней челюсти.
При двустороннем переломе мыщелка пациент держит рот полуоткрытым и наблюдается значительная гиперсаливация.
Нужно также оценить наличие отёков, кровоподтёков, кожных ран в области нижней челюсти; часто имеются рвано-ушибленные раны в области подбородочного симфиза.
При внутриротовом осмотре:
-при одностороннем переломе: отклонение межрезцовой линии в сторону перелома;
-при двустороннем переломе: передний и латеральный открытый прикус, преждевременные контакты в области задних зубов. Не отмечается отклонения межрезцовой линии.
Внутриротовой осмотр завершается определением наличия кровоподтёков, припухлостей или повреждений слизистой оболочки.

3.1 Оценка функционального состояния ВНЧС:
-Ограничение открывания рта
-Отклонение межрезцовой линии при максимально открытом рте
-Ограничение движений в положении латеротрузии
-Артикуляционные шумы
-Ощущение «пустой» гленоидной ямки при пальпации ВНЧС в случаях переломов со смещением

3.2 Инструментальная диагностика
Исследование,которое проводится в первую очередь при подозрении на перелом мыщелкового отростка - это ОПТГ(рис.1).
Большую информацию даёт компьютерная томография лицевого скелета с 3D-реконструкцией, которая позволяет оценить комплексные медиальные смещения(рис.2).
Функциональная оценка суставной активности осуществляется с помощью электрогнатографического исследования.
Клиническая картина пациентыов с с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти :

• При одностороннем переломе: отклонение центральной оси в сторону перелома при максимально открытом рте, ограничение контралатеральных движений, замедление открывания и закрывания рта;
• При двустороннем переломе: полное отсутствие латеротрузии, протрузии и значительное изменеие кинетики со всех сторон.

3.3 Лечение
Основной целью лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти является восстановление функции, которого можно достигнуть посредством консервативного или хирургического лечения. Выбор адекватного хирургического лечения базируется на различных факторах, но в основном он зависит от типа перелома и возраста пациента.

• Консервативная терапия:

Целью данной терапии является активация на ранней стадии костного ремоделирования и восстановление баланса внутрисуставных структур.
Основные показания к консервативной терапии:
-переломы без смещения
-переломы со смещением без вывиха при отсутствии нарушений функции и / или дизокклюзии
-переломы у пациентов младше 12 лет при отсутствии серьёзных нарушений функции и / или дизокклюзии.

Основные консервативные техники:
-шинирование челюстей;
-окклюзионные активаторы.

• Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение является одним из наиболее спорных вопросов в челюстно-лицевой хирургии. Не существует чётких протоколов относительно показаний к хирургии, доступа и предлагаемых техник.
Показания к хирургическому лечению разделяются на «абсолютные» и «относительные» и зависят от степени смещения фрагментов, от оскольчатости и от возраста пациента.
Используемая хирургическая техника должна отвечать некоторым требованиям:
-быть консервативной с точки зрения эстетики и функции;
-гарантировать целостность лицевого нерва
-быть воспроизводимой;
-позволять при необходимости лёгкое удаление средств синтеза;
-позволять быстрое восстановление функции с ранней и немедленной мобилизацией.
Абсолютные показания:
-смещение отломанного мыщелка в среднюю черепную ямку;
-необратимое препятствие для корректной функции сустава;
-невозможность добиться адекватной окклюзии;
-смещение мелкого фрагмента;
-наличие инородных тел.
Относительные показания:
-двусторонний перелом с открытым прикусом;
-односторонний или двусторонний перелом, когда функциональная терапия не показана по медицинским соображениям;
-двусторонние переломы мыщелка, сочетанные с другими переломами;
- переломы мыщелка, сочетанные с врожденными и приобретенными гнатологическими расстройствами.
Противопоказания к хирургическому лечению:
-возраст пациента менее 6 лет;
-многооскольчатый перелом.
Протокол лечения, отработанный авторами, основывается на возрасте пациента и типе перелома. Хирургический протокол включает в себя преаурикулярный доступ и использование системы жёсткой наружной фиксации, которая позволяет сопоставить фрагменты в трёхмерном пространстве с быстрым восстановлением функции.
Осуществляется преаурикулярный разрез, обнажается латеральная поверхность суставной капсулы и мыщелок, устанавливаются два пина в отломанный фрагмент, который будет репозиционирован. Затем устанавливаются два других пина в ветвь челюсти, и ,после точного сопоставления отломков, они закрепляются жёсткой наружной системой шинирования. Необходимо быстрое восстановление подвижности в постоперационном периоде.
Каждый выбранный метод лечения может быть дополнен в постоперационном периоде активатором или физиотерапией, которые благоприятствуют ремоделированию мыщелка и правильному морфофункциональному развитию у пациентов в стадии роста.

4.Анкилоз ВНЧС
Анкилоз ВНЧС - это заболевание, при котором происходит сращение костных и соединительнотканных компонентов сустава с ограничением подвижности с одной или обеих сторон (рис.3).
Этиопатогенез анкилоза ВНЧС - «истинного» и «внутрикапсулярного» - имеет травматическую природу. На месте переломов мыщелка может сформироваться внутрисуставная гематома, и, в случае если она не диагностирована, может реорганизоваться в фиброзную соединительную ткань. Затем наблюдается метаплазия этой ткани в фиброзную и костную ткань с полным сращением суставных поверхностей и последующим ограничением функции.
Развитие и лечение этой патологии различаются в зависимости от возраста пациента.
У пациентов в периоде роста функциональный блок по причине анкилоза влечёт за собой комплексные изменения всего верхне-нижнечелюстного аппарата.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологических исследований (рис.4).
При сборе анамнеза выясняется возможная предшествующая травма нижней челюсти, которую пациенты в периоде роста часто не признают.
При клиническом осмотре обнаруживаются: ограничение функции, нарушение симметрии лица и возможное нарушение прикуса. У пацентов в периоде роста ограничения функции сочетаются с прогрессирующей аномалией развития челюстей.

• Характеристики нижней челюсти:
• - На стороне анкилоза:
• Латеродевиация
• Снижение высоты
• Выраженная антегониальная вырезка нижней челюсти
• Уменьшение длины тела нижней челюсти

- Уплощение дуги нижней челюсти на контралатеральной стороне

Характеристики верхней челюсти:

• Деформация верхней челюсти с увеличением высоты на контралатеральной стороне анкилоза
• Увеличение высоты верхней челюсти в переднем отделе
• Недоразвитие верхней челюсти в сагитальной плоскости
• Ассиметрия верхней зубной дуги с сокращением поперечного диаметра.

Характеристики окклюзии:

• Веерообразное расхождение верхних и нижних резцов
• Усиление кривой Шпее
• Скученность нижних зубов
• Возможен открытый прикус на стороне поражения.

4.1 Инструментальная диагностика
Клинический осмотр должен дополняться рентгенологическим обследованием. На сегодняшний день золотым стандартом является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). C её помощью можно выявить наличие анкилотического блока и его связь с близлежащими анатомическими структурами.

Кроме этого, с помощью КЛКТ также можно провести цефалометрический анализ пациента и определить наличие скелетных изменений (рис. 4).

4.2 Лечение
Терапия этой патологии определяентся возрастом пациента [7].

• После завершения роста

Выбор хирургического лечения зависит от размеров анкилотического блока. Определение размеров поражения имеет наиважнейшее значение для избежания рецидивов. Если анкилотический блок ограничен пределами ВНЧС, тогда достаточно произвести удаление этого блока преаурикулярным доступом с последующей арторопластикой с интерпозицией лоскута на ножке височной мышцы для восстановления анатомических особенностей компонентов сустава. Интерпозиция материала между компонентами сустава также позволяет избежать образования постхирургической гематомы, что могло бы привести к рецидиву. После хирургического вмешательства всегда проводится физио- и кинезиотерапия, необходимые для нейромышечной реабилитации. В настоящее время в случаях рецидивирующего анкилоза или обшироного анкилоза с риском рецидива наиболее часто используемой методикой является тотальная артропластика с применением индивидуализированных или стандартных протезов мыщелка c полной реконструкцией гленоидной ямки и мыщелка [7-9].

• В периоде роста

Протокол лечения состоит из трёх этапов, которые могут быть проведены во время одного хирургического вмешательства, или же в три последовательных хирургических этапа:

• 1-й этап: разблокировка анкилоза сустава;
• 2-й этап: репозиционирование костных основ;
• 3-й этап: коррекция остаточной асимметрии нижней челюсти.

Первый этап должен быть проведён как можно раньше для того,чтобы воспрепятствовать дальнейшим искажениям в периоде роста. За этим этапом следуют несколько циклов физиотерапии и использование ортопедического аппарата типа Bionator для восстановления нейромышечной функции.
Второй этап направлен на репозиционирование верхней и нижней челюсти и на восстановление симметрии лица посредством ортогнатической хирургии.
Третий этап заключается в восстановлении симметрии посредством таких техник как гениопластика, или пластика подбородка, и ремоделирование нижней челюсти c применением костных ауто- или ксенотрансплантатов.
В настоящее время наиболее часто используемой техникой является артропластика с интерпозицией височной мышцы.
И тем не менее, всё чаще применяется коррекция наиболее тяжёлых форм анкилоза индивидуализированными протезами и в детском возрасте [10].

5. Гемифациальная микросомия
Среди врождённых аномалий с вовлечением ВНЧС и лицевого скелета есть патологии, возникшие в результате нарушения развития первой и второй жаберных дуг во внутриутробном периоде. В их число входит гемифациальная микросомия. Это редкое заболевание, встречается с частотой 1:4000 и поражает в основном женский пол.
Этиопатогенез неизвестен, но разработаны различные теории: нарушение развития мезодермы, дефицит кровоснабжения поражённой зоны, тератогенные факторы.
Гемифациальная микросомия имеет различную клиническую картину и различные степени тяжести в зависимости от вовлечённых структур (рис. 5).
Чаще всего в процесс вовлекаются ушная раковина, верхняя и нижняя челюсть. Может быть затронуто также среднее ухо, давая клиническую картину трансмиссионной тугоухости [11].
Нарушения на уровне нижней челюсти вызывают характерные дизморфизмы нижней трети лица. При этом больше всего страдает мыщелок, который может быть гипопластичным или вовсе отсутствовать. Эти изменения приводят к аномалии развития челюсти и зубоальвеолярных процессов, приводящие к деформации окклюзионной плоскости.

В ВНЧС может быть поражён не только мыщелок, но и гленоидная ямка, давая картину гипоплазии височной кости.
Среди вовлечённых структур также и жевательные мышцы, которые могут быть гипопластичными или вовсе замещаться фиброзной тканью. При вовлечении мягких тканей возникают поперечные расщелины и макростомия.
Гемифациальная микросомия может также отражаться на центральной и периферической нервной системе. Наиболее часто встречается парез VII черепного нерва, обусловленного его аномальным ходом или гипоплазией ядра во внутричерепной части.
В течении многих лет были предложены различные критерии классификации для разработки протокола лечения. Мультисистемная классификация Daves учитывает различные степени поражений скелетного компонента, наружного уха и мягких тканей.

5.1 Диагноз
Постановка диагноза базируется на внимательном анализе анамнеза пациента и его семьи, клиническом осмотре и рентгенологическом обследовании. При тяжелых формах эта мальформативная патология может быть диагностирована в пренатальном периоде с помощью эхографического исследования первого уровня и МРТ плода, что позволит выявить возможные сопутствующие аномалии [12].
Клиническая картина определяется степенью тяжести и вовлечёнными структурами.
Ушная раковина может иметь различные проявления:

• гипоплазия при нормальной морфологии
• рудиментарная и представлена крючковидным отростком на уровне завитка ушной раковины
• может быть также картина полной агенезии

Очень часто встречаются также дополнительные преаурикулярные отростки.
Вовлечение нижней челюсти в патологический процесс приводит к ротации тела челюсти в сторону поражения с последующей девиацией симфиза в ту же сторону; на здоровой стороне имеется уплощение контуров и изменение угла нижней челюсти.
Кроме этого, отмечается: асимметрия ротовой щели, деформация окклюзионной плоскости, латеродевиация межрезцовой линии в сторону поражения. При вовлечении в процесс жевательных мышц наблюдаются функциональные нарушения. Гипофункция крыловидной мышцы на стороне поражения приводит к уменьшению латеротрузии и протрузии. При макимальном открывании рта отмечается латеродевиация на сторону поражения.

5.2 Инструментальная диагностика
Диагноз должен быть подтверждён рентгенологическими исследованиями (рис.6).
КЛКТ позволяет провести трёхмерную и комплексную оценку клинического случая [13].
Диагностический протокол дополняется электрогнатографическим исследованием для анализа функции нижней челюсти, изучением гипсовых моделей, а также неврологическими и аудиометрическими исследованиями при подозрении на вовлечение в процесс нервной системы и слухового аппарата.

5.3 Лечение
Очень важно провести лечение как можно раньше для того, чтобы воспрепятствовать дальнейшему развитию аномалии. Лечебный протокол этой патологии предусматривает функциональную терапию и хирургическое вмешательство для репозиционирования скелетных основ и реконструкции отсутствующих анатомических структур.
Функциональная терапия является первым лечебным инcтрументом. Её целью является реактивация функции нижней челюсти и следовательно её рост. При функциональной терапии используют ортодонтические активаторы, которые посредством стимулирования функциональной матрицы приводят к ремоделированию нижней челюсти и физиологическому функцинированию стоматогнатического аппарата.
У пациентов в возрате менее 12 лет и с лёгкой степенью микросомии функиональная терапия играет решающую роль в восстановлении морфологии и функции. В некоторых случаях она сочетается с остеогенетическим вытяжением нижней челюсти.
У пациентов возрастом более 12 лет при необходимости проводят коррекцию дефицита костных основ в трёхмерном пространстве [14].
В таких случаях соразмерность лица может быть достигнута с помощью:

• Ауто- или ксенотрансплантатов для восстановления объёма гипопластических зон;
• Ортогнатической хирургии;
• Реконструкции ветви нижней челюсти и мыщелка остеохондральными трансплантатами или посредством тотальной артропластики с индивидуализированными протезами мыщелка в сочетании с ортогнатической хирургией.

При наиболее тяжёлых случаях, когда нижняя челюсть сильно деформирована, необходимо провести функциональную терапию и вытяжение нижней челюсти как можно раньше, не позднее шестого года жизни. Затем проводят реконструкцию аномальных анатомических структур аутотрансплантатами и протезами мыщелка, также в сочетании с ортогнатической хирургией.
В тяжёлых случаях поражения нижней челюсти в сочетании с искривлением лица и гипоплазией глазницы, лечебный протокол предусматривает раннее хирургическое вмешательство с последующим длительным периодом функциональной терапии.

6. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит - это системная патология, которая может вовлекать также ВНЧС. Это диффузная нереактивная мезенхимопатия, которая поражает синовиальные суставы и имеет хроническое прогрессивное течение с чередующимися фазами ремиссии и обострения. Эта патология повреждает структуры сустава. ВНЧС редко поражается первым или изолированно; обычно поражаются оба сустава.
Этопатогенез неизвестен. Этиология имеет мультифакторный характер. Патогенез - это аутоимунный процесс и входит в число иммунокомплексных коллагенопатий.

6.1 Диагностика
Диагноз базируется на клиническом осмотре, лабораторных и рентгенологических данных.
Пациенты с ревматоидным артритом отмечают острое начало болезни. Суставы поражаются симметрично, с обеих сторон и прогрессивными темпами. Может быть припухлость суставов, болезненность в покое и при пальпации, утренняя скованность и ограничение функции сустава.
В случае вовлечения в процесс ВНЧС клиническая картина и лечение варьируются в зависимости от возраста пациента.
Ревматоидный артрит у взрослых имеет различную клиническую картину в зависимости от тяжести патологии. В начальной стадии отмечается функциональное ограничение открывания рта по утрам, крепитация сустава в височно-нижнечелюстной области, умеренная и спонтанная болевая симптоматика, нарушения окклюзионных соотношений из-за рассасывания мыщелкового отростка (преконтакты в боковых отделах и открытый прикус в переднем отделе).
При ювенильной форме, или болезни Стилла, наблюдается раннее вовлечение в процесс ВНЧС с последствиями для развития лицевого скелета. Первые признаки болезни появляются между 3 и 8 годами. Эта патология приводит к задержке развития нижней челюсти вследствие воспалительного процесса. Клиническая картина представлена микрогенией, микрогнатией, скученностью зубов по II классу I подклассу с выпуклым профилем лица. Умеренная болевая симптоматика и выраженное ограничение открывания рта.

Характеристики нижней челюсти:

• Уменьшение высоты ветвей с обеих сторон
• Акцентирование обеих антегониальных вырезок
• Уменьшение саггитальных размеров
• Уменьшение изгиба нижнечелюстной дуги

Характеристики верхней челюсти:

• Увеличение высоты в переднем отделе
• Увеличение саггитальных размеров
• Уменьшение высоты в боковых отделах
• Уменьшение поперечного диаметра

Характеристики окклюзионной плоскости:

• Веерообразное расхождение верхних и нижних резцов
• Выраженная кривая Шпее
• Скученность нижних зубо

6.2 Инструментальная диагностика
Диагностика дополняется следующими исследованиями:

• Гематологический анализ
• Рентгенологическое исследование
• Электрогнатография
• Изучение гипсовых моделей

Необходимыми рентгенологическими исследованиями для оценки состояния таких пациентов являются:

• КЛКТ
• МРТ ВНЧС с открытым и закрытым ртом.

6.3 Лечение
Лечение этой патологии предполагает мультидисциплинарный подход с участием ревматолога, физиотерапевта, стоматолога и челюстно-лицевого хирурга.
Целью лечения является: контроль активности болезни, предупреждение или коррекция повреждений сустава и экстрасуставных мышечноскелетных деформаций.
Лечение делится на:

• Медикаментозное: симптоматическое и этиотропное;
• Реабилитационное: физиотерапевтическое или функциональное с применением интраоральных аппаратов;
• Хирургическое: ранняя синовэктомия, артропластика и артропротезирование, коррекция деформаций скелета и окклюзии

Хирургическое лечение:
Операция синовэктомии направлена на предотвращение повреждения суставного хряща из-за синовиальной гиперплазии. Может быть проведена как посредством артроскопии, так и открытым способом. Артропластика проводится у пациентов в стабильной клинической стадии и у взрослых пациентов с начальными проявлениями патологии.
Операция заключается в удалении патологически изменённых тканей внутри и вокруг сустава, выравнивании поверхности мыщелка и возможной установке протеза между суставной поверхностью мыщелка и гленоидной ямкой.
У пациентов в стадии роста план лечения меняется в зависимости от экстрасуставных повреждений. Необходимо спланировать ортодонтическо- хирургическое вмешательство таким образом, чтобы добиться окклюзионной стабильности и скелетного репозиционирования верхней и нижней челюсти посредством остеотомии.
Верхняя челюсть мобилизуется с помощью остеотомии Ле Фор I согласно значениям цефалометрического анализа. Остеотомия нижней челюсти проводится по технике саггитальной билатеральной остеотомии, описанной Obwegeser-Dal Pont. Возможно также присоединить гениопластику для антериоризации подбородка при микрогении.

7. Неопластические патологии
Неопластические патологии ВНЧС могут быть разделены на:

• Доброкачественные и злокачественные;
• Первичные, если ВНЧС является первичным очагом поражения;
• Вторичные, если ВНЧС является зоной распространения опухоли, появившейся в близлежащих и далеко расположенных органах.

Частота таких патологий очень низкая и в основном встречается в пожилом возрасте.
Опухоли ВНЧС характеризуются медленным и прогрессивным физиолгическим изменением суставной функции с симптоматикой, сходной с симптоматикой дисфункции ВНЧС:

• Ограничение кинетики нижней челюсти
• Латеродевиация нижней челюсти
• Нарушения прикуса
• Припухлость в преаурикулярной области
• Возможна дизэстезия нижней губы

Так как первоначальная симптоматика похожа на симптоматику биомеханической патологии, необходимо проводить повторную диагностику пациентов, не поддающихся биомеханическому лечению, более специфичными методами диагностики для исключения неопластической патологии. Таким образом становится очевидным важность ранней диагностики.

7.1 Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли могут происходить из:

• Хрящевой ткани: хондрома,хондробластома;
• Костной ткани: остеома, остобластома;
• Смешанной ткани: хондробластома.

Постановка диагноза таких патологий осуществляется по клиническо - инструментальному протоколу.
Эти патологии характеризуются постепенным и медленным появлением припухлости в области сустава с латеродевиацией нижней челюсти, возможно открытым прикусом на стороне поражения и перекрёстным прикусом на противоположной стороне.
Кинетика нижней челюсти представлена латеродевиацией на стороне локализации неопластического процесса.
Болевая симптоматика может отсутствовать или иметь место на контралатеральной стороне вследствие её компенсаторной гиперфункции (рис.7).

Инструментальная диагностика
Диагностический протокол дополняется инструментальными исследованиями первого и второго уровня:

• ОПТГ
• КТ лицевого скелета
• МРТ лицевого скелета и шеи с контрастным веществом и без.

7.2 Злокачественные опухоли
Злокачественные неопластические патологии с вовлечением ВНЧС имеют происхождение из:

• Хондрогенных клеток: хондросаркомы;
• Остеогенных клеток: остеосаркомы.

Симптоматика характеризуется появлением быстро растущей припухлости в преаурикулярной области, болью, парестезией и ограничением функции нижней челюсти.

Инструментальная диагностика
Диагностический протокол дополняется рентгенологическим исследованием:

• КТ лицевого скелета и шеи с контрастным веществом и без, при котором обнаруживается диффузный деструктивный процесс с расширением суставной полости и снижением контрастности мыщелка.

7.3 Лечение
Лечение неопластических патологий, как доброкачественных, так и злокачественных, хирургическое, и заключается в полном удалении очага поражения.
В зависимости от гистотипа опухоли может потребоваться присоединение мультимодальной химиотерапии и лучевой терапии [2,16].

8. Нарушение координации движений суставного диска и головки нижней челюсти
Под этим термином подразумевается биомеханическая патология ВНЧС, которая характеризуется неправильным положением суставного диска по отношению к мыщелку нижней челюсти [17].
Основные клинические картины:

• Вывих нижней челюсти
• Вправляемое смещение диска (щелчок в суставе)
• Невправляемое смещение диска (блокирование сустава)
• Вторичный остеоартроз

8.1 Инструментальная диагностика
При биомеханических патологиях необходимы следующие инструментальные исследования:

• ОПТГ
• Электрогнатография
• МРТ ВНЧС с открытым и закрытым ртом [18,19]
• КТ лицевого скелета

8.2 Вывих нижней челюсти
Определяется полной потерей физиологичных суставных взаимоотношений между комплексом мыщелок - диск и суставной ямкой во время открывания рта с невозможностью возврата в исходной положение. Этиопатогенез смешанный, так как определяется слабостью суставных связок в сочетании с нарушением синергии мышц.
Вывих нижней челюсти может быть:

• Редким: 1 или 2 случая
• Рецидивирующим: > 2 случаев
• Повторяющимся: > 4 случаев [20]
• Привычным: при каждом открывании рта

8.3 Вправляемое смещение диска (щелчок в суставе)
Смещение диска является наиболее часто встречающимся состоянием, которое сопровождается звуковым клиническим симптомом - щелчком. Заключается в смещении суставного диска в медиально-переднем направлении с изменением физиологичных соотношений между диском, мыщелком и биламинарной зоной. Щелчок возникает из - за смещения диска в переднюю позицию при максимальном открывании рта. Этот звук повторяется также и при закрывании рта, когда мыщелок возвращается в свою исходную позицию.
Щелчок может быть:

• Ранний: синоним мало смещённого диска;
• Промежуточный;
• Запоздалый: синоним сильно смещённого диска.

Диагноз ставится прежде всего на основании клинической картины, подтверждённой инструментальными исследованиями.
При клиническом осмотре отмечается изменение кинетики нижней челюсти, характеризующейся отклонением центрических и эксцентрических движений и суставным шумом при открывании и закрывании рта.
Болевая симптоматика не всегда имеет место. Возможны боли в шее, в плече и головные боли [21].
8.2 Невправляемое смещение диска (блокирование сустава)
Эта патология характеризуется постоянной потерей взаимоотношений мыщелок - диск с полным смещением диска в медиально-переднем направлении, которая проявляется невозможностью максимального открытия рта.
Различают:

• Острое: внезапное начало [22];
• Редкое: случаи с длинными интервалами
• Повторяющееся: увеличение частоты блокировок
• Хронически-постоянное: гипомобильность, которая длится более 30 дней, после острого периода без ремиссии
• Хронически-окончательный: гипомобильность мыщелка после многочисленных периодов ремиссии и обострения

Характерные признаки невправляемого смещения диска: ограничение открывания рта, латеродевиация в пораженную сторону, ограничение латеротрузии в здоровую сторону. Болевая симптоматика наиболее выражена при острых формах. Боли могут быть как спонтанными, так и спровоцированными. При хронических формах интенсивность боли снижена, и они в основном спровоцированные.

8.5 Вторичный остеоартроз
Изменение нагрузок на уровне ВНЧС создаёт хроническую травму, что приводит к морфологическим изменениям с уплощением суставных компонентов. Характерным признаком является ограничение кинетики нижней челюсти. Боли в суставе сочетаются с болями в в плечевом поясе, в шее, головными болями. Окончательный диагноз подтверждается рентгенологическими исследованиями, показанными для диагностики нарушения координации движений суставной головки и диска.

8.6 Хирургическое лечение
Лечение нарушения координации движений суставной головки и диска имеет целью восстановление морфофункциональных взаимоотношений между вовлечёнными анатомическими структурами. Эта цель может быть достигнута с помощью консервативного или хирургического лечения, направленного на достижение статуса стабильного удовлетворительного состояния пациента.
Показания к хирургическому лечению (табл. II):

• Застарелые процессы нарушения координации движений суставной головки и диска;
• Необратимые анатомические изменения.

Хирургическое вмешательство предусматривает одновременное осуществление диагностической интраоперационной артроскопии верхнего отдела сустава в сочетании с артроцентезом [23,24], артропластикой с выравниванием поверхности суставной головки, фиксацией диска и пластикой латеральной связки.
Доступ к суставной капсуле осуществляется посредством преаурикулярного разреза позади козелка уха, что сохраняет целостность близлежащих основных анатомаических структур и гарантирует хороший эстетический результат [19].

9. Гиперплазия суставной головки (кондилярная гиперплазия)
Кондилярная гиперплазия характеризуется большим спектром клинических состояний в сочетании с чрезмерным ростом суставной головки с одной стороны. В течении многих лет были предложены различные критерии классификации. Согласно Nitzan и др. [25], кондилярная гиперплазия может быть разделена на вертикальную, горизонтальную и смешанную формы.
Этот аномальный рост отмечается обычно с одной стороны и в возрастном периоде 10 - 30 лет без преобладания какого-либо пола или расы.
При клиническом осмотре выявляется нарушение гармонии лица, характеризующееся асимметрией лица, девиацией нижней челюсти, нарушением прикуса и дисфункцией ВНЧС. Различают активную и неактивную формы кондилярной гиперплазии. Первая характеризуется ростом мыщелка в активной форме, вторая - ростом мыщелка в неактивной форме.

9.1 Диагностика
Диагностика этой патологии осуществляется на основании клинической оценки пациента (рис:8) в сочетании с инструментальными исследованиями.
Клинические симптомы:

• Асимметрия нижней трети лица
• Латеродевиация подбородка в конталатеральную сторону
• Инклинация ротовой щели и окклюзионной плоскости на пораженной стороне
• Вертикальная асимметрия краёв нижней челюсти
• Латеродевиация нижней зубной дуги в здоровую сторону
• Вертикальная деформация окклюзионной плоскости
• Открытый прикус на здоровой стороне
• Нарушения окклюзии
• При пальпации - лёгкая гипомобильность головки нижней челюсти

9.2 Инструментальная диагностика

• ОПТГ (рис.9)
• КЛКТ
• SPECT-сцинтиграфия для оценки степени активности мыщелка
• МРТ ВНЧС
• Электогнатография
• Гипсовые модели зубных дуг

9.3 Лечение
Считается,что кондилэктомия является хирургической методикой выбора у пациентов в стадии роста с активным процессом и у взрослых пациентов с активным ростом мыщелка.
У пациентов после завершения роста с негативной сцинтиграфией мыщелка возможно потребуется проведение ортогнатической хирургии в сочетании с кондилэктомией для коррекции оставшейся асимметрии.

10. Заключение
В свете описанного выше становится очевидным важность диагностики для выбора терапии и решения вопроса междисциплинарного подхода (стоматолог, гнатолог, физиотерапевт,челюстно-лицевой хирург) с целью достижения стабильного удовлетворительного статуса пациента.

Благодарность
Благодарим за сотрудничество д-ра Эмануэлу Базиле, челюстно- лицевого хирурга, кафедра Стоматологии и Челюстно-Лицевой Хирургии, Университет Сапиенца, Рим.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов.
Финансирование исследований
Авторы заявляют об отсутствии финансирования исследований
Информативное согласие
В представленных клинических случаях было получено информативное согласие на лечение.

Библиография

1. Batson OV. The anatomist looks at the temporomandibular joint. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1956;60(3):413-8.
2. Cascone P, Di Paolo C. Patologia dell'articolazione temporomandibola- re. Dall'eziopatogenesi alla terapia. Torino: UTET, 2004.
3. Cascone P, Sassano P, Spallaccia F, Rivaroli A, Di Paolo C. Condy- lar fractures during growth: follow-up of 16 patients. J Craniofac Surg 1999;10(1):87-92.

4. Berner T, Essig H, Schumann P, Blumer M, Lanzer M, Rücker M, et al. Closed versus open treatment of mandibular condylar process fractures: A meta-analysis of retrospective and prospective studies. J Craniomaxillofac Surg 2015;43(8):1404-8.

5. Cascone P, Spallaccia F, Fatone FM, Rivaroli A, Saltarel A, Iannetti G. Rigid versus semirigid fixation for condylar fracture: experience with the external fixation system. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(2):265-71.

6. Iannetti G, Cascone P. Use of rigid external fixation fractures of the mandibular condyle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80(4):394-7.

7. Movahed R, Mercuri LG. Management of temporomandibular joint ankylosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2015;27(1):27-35.

8. Cascone P, Gennaro P, Gabriele G, Ramieri V. Functional outcomes in bilateral temporomandibular joint ankylosis treated with stock pros- thesis. J Craniofac Surg 2013;24(2):e139-41.

9. Rinna C, Reale G, Calvani F, Cascone P. Surgical treatment of tem- poromandibular joint ankyloses: meniscus conservation and reloca- tion. J Craniofac Surg 2013;24(2)e136-9.

10. Cascone P, Basile E, Angeletti D, Vellone V, Ramieri V; PECRAM Study Group. TMJ replacement utilizing patient-fitted TMJ TJR devices in re-ankylosis child. J Craniomaxillofac Surg 2016;44(4):493-9.

11. Cohen MM Jr, Rollnick BR, Kaye CI. Oculoauriculovertebral spectrum: an updated critique. Cleft Palate J 1989;26(4):276-86.

12. Arangio P, Manganaro L, Pacifici A, Basile E, Cascone P. Importance of fetal MRI in evaluation of craniofacial deformities. J Craniofac Surg 2013;24(3):773-6.

13. Cascone P, Cicconetti A. Hemifacial microsomia: cephalometric evalu- ation. Mondo Ortod 1991;16(4):407-17.

14. Silvestri A, Natali G, Iannetti G. Functional therapy in hemifacial mi- crosomia: therapeutic protocol for growing children. J Oral Maxillofac Surg 1996;54(3):271-8.

15. Tanaka TT. A rational approach to the differential diagnosis of arthritic disorders. J Prosthet Dent 1986;56(6):727-31.

16. Cascone P, Nicolai G, Vetrano S, Fabiani F. TMJ biomechanical con- strains: the disc and the retrodiscal tissue. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 1999;41(1):26-32.

17. Festa F, Cascone P, Giovannelli S. The use of a modified functional dis- traction appliance in an osteochondroma's case. Cranio 1990;8(3):276-8. 18. Gallucci M, Bozzao A, Splendiani A, Cifani A, Masciocchi C, Cas- cone P, et al. Magnetic resonance in condylo-meniscal incoordination pathology of the temporomandibular joint. Indications, diagnostic ac- curacy and optimization of study techniques. Radio Med 1991;81(4):

404-11.

19. Vogl TJ, Lauer HC, Lehnert T, Naguib NN, Ottl P, Filmann N, et al.

The value of MRI in patients with temporomandibular joint dysfunction:

Correlation of MRI and clinical findings. Eur J Radiol 2016;85(4):714-9.

20. Cascone P, Ungari C, Paparo F, Marianetti TM, Ramieri V, Fatone M. A new surgical approach for the treatment of chronic recurrent tem- poromandibular joint dislocation. J Craniofac Surg 2008;19(2):510-2.

21. Cascone P, Schiavoni R, Martini G, Spota A. Immediate therapy of acute closed-lock. Dental Cadmos 1986;54(14):109-16.

22. CasconeP,SpallacciaF,RivaroliA.Arthrocentesisofthetemporoman- dibular joint. Long-term results. Minerva Stomatol 1998;47(4):149-57.

23. Monje-Gil F, Nitzan D, González-Garcia R. Temporomandibular joint arthrocentesis. Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17(4):e575-81.

24. Spallaccia F, Rivaroli A, Basile E, Cascone P. Disk repositioning sur- gery of the temporomandibular joint with bioabsorbable anchor. J Cra- niofac Surg 2013;24(5):1792-5.

25. Nitzan DW, Katsnelson A, Bermanis I, Brin I, Casap N. The clinical characteristics of condylar hyperplasia: experience with 61 patients. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(2):312-8.